1 - Datos del Traslado
Fecha del Traslado:
Motivos del Traslado:
2 - Datos de la Institución de Origen
Nombre de la Entidad de Origen:
Ubicación
Médico de contacto en institución de origen:
3 - Datos del Paciente
Nombre y Apellido:
Estado Actual:
Acompañamiento Familiar:
4 - Destino
Nombre de la Entidad Receptora: